Perizinan

1. Akte pendirian / perubahan perusahaan berbentuk PT / Koperasi ( Badan Hukum )
2. Foto Copy Surat Keputusan Pengesahan Perusahaan berbentuk PT / Koperasi
3. Akte Pendirian Perusahaan yang telah didaftarkan di PN ( Perusahaan diluar PT / Koperasi )
4. Foto Copy KTP dan KK
5. Keterangan Domisili Tempat Usaha dari Kelurahan
6. Foto Copy NPWP
7. Foto Copy Bukti Kepemilikan Gudang/Perjanjian Sewa Gudang
8. Neraca Awal Perusahaan
9. Foto Copy IMB
10. Foto Copy HO dari Pemda bagi kegiatan Perusahaan yang dipersyaratkan berdasarkan UU Gangguan
11. Foto Copy SIUP
12. Foto Copy TDP
13. Foto Copy TDI/IUI

1. Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Kursus
2. Fotocopy KTP Penyelenggara
3. Fotocopy Ijazah penyelenggara (pendidikan terakhir & kursus)
4. Fotocopy Ijazah tenaga pendidik
5. Fotocopy Profil Penyelenggara Kursus
6. Fotocopy Bukti pendirian yayasan / badan hukum (Akta Notaris) atau Surat Keputusan Pengurus
7. Struktur Organisasi
8. Daftar Guru atau pengajar
9. Peta Lokasi
10. Salinan kurikulum
11. Fotocopy Bukti kepemilikan tempat kursus
12. Salinan peraturan tata tertib kelas
13. Data warga belajar / peserta didik
14. Pas foto penyelenggara ukuran 3×4 (2 lembar)
15. Rekomendasi dari HIPKI
16. Fotocopy Izin Kursus Lama *bila perpanjangan

Izin PKBM

1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala BPMPPT
2. Fotocopy KTP Penyelenggara
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Rekening Penanggung Jawab
5. Fotocopy Sertifikat Tempat PKBM

1. Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Kursus
2. Fotocopy KTP Penyelenggara
3. Fotocopy Ijazah penyelenggara (pendidikan terakhir & kursus)
4. Fotocopy Ijazah tenaga pendidik
5. Fotocopy Profil Penyelenggara Kursus
6. Fotocopy Bukti pendirian yayasan / badan hukum (Akta Notaris) atau Surat Keputusan Pengurus
7. Struktur Organisasi
8. Daftar Guru atau pengajar
9. Peta Lokasi
10. Salinan kurikulum
11. Fotocopy Bukti kepemilikan tempat kursus
12. Salinan peraturan tata tertib kelas
13. Data warga belajar / peserta didik
14. Pas foto penyelenggara ukuran 3×4 (2 lembar)
15. Rekomendasi dari HIPKI
16. Fotocopy Izin Kursus Lama *bila perpanjangan
17. Fotocopy Izin Gangguan (HO)

Izin PKBM

1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala BPMPPT
2. Fotocopy KTP Penyelenggara
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Rekening Penanggung Jawab
5. Fotocopy Sertifikat Tempat PKBM

Izin PAUD

1. Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan PAUD
2. Fotocopy KTP Penyelenggara
3. Fotocopy Ijazah penyelenggara (pendidikan terakhir & kursus)
4. Fotocopy Ijazah tenaga pendidik
5. Fotocopy Profil Penyelenggara Kursus
6. Fotocopy Bukti pendirian yayasan / badan hukum (Akta Notaris) atau Surat Keputusan Pengurus
7. Struktur Organisasi
8. Daftar Guru atau pengajar
9. Peta Lokasi
10. Salinan kurikulum
11. Fotocopy Bukti kepemilikan PAUD
12. Salinan peraturan tata tertib kelas
13. Data warga belajar / peserta didik
14. Pas foto penyelenggara ukuran 3×4 (2 lembar)
15. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kota Pasuruan
16. Fotocopy Izin PAUD Lama *bila perpanjangan

1. Fotocopy ijazah terakhir
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI, PDGI) setempat
5. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat praktik)
6. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6000,-)
7. Pas foto terbaru berwarna 3 x 4 (2 lembar)

1. Fotocopy Ijazah pendidikan perawat yang dilegalisir
2. Fotocopy SIP yang masih berlaku
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) setempat
5. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat kerja)
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah yang mempunyai SIP
7. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
8. Surat keterangan tanggal mulai bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja
9. Surat persetujuan dari atasan langsung apabila sebagai CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
10. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar)

1. Fotocopy ijazah pendidikan Bidan (Ahli Madya Kebidanan atau Ijazah kompetensi yang lebih tinggi yang diakui oleh pemerintah dan dilegalisir)
2. Fotocopy Surat Izin Bidan (SIB) yang masih berlaku
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IBI) setempat
5. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat praktik)
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
7. Surat persetujuan atasan langsung apabila sebagai CPNS/ PNS
8. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
9. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3×4 (2 lembar)
10. Stop map plastik warna hijau 1 (satu) buah

1. Fotocopy ijazah Asisten Apoteker yang dilegalisir
2. Fotocopy Surat Izin Asisten Apoteker (SIAA) yang masih berlaku
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
4. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PAFI) setempat
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana kefarmasian atau Apoteker penanggungjawab yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan
7. Surat persetujuan atasan langsung apabila sebagai CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
8. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan / perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
9. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar)

1. Fotocopy ijazah pendidikan Ahli Madya Fisioterapi yang dilegalisir
2. Fotocopy Surat Izin Fisiterapi (SIF) yang masih berlaku dan Kartu Registrasi
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
4. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat praktik)
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja
7. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
8. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri
9. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 3×4 (2 lembar)

1. Fotocopy ijazah pendidikan Ahli Madya Trapi Wicara yang dilegalisir
2. Fotocopy Surat Izin Trapi Wicara (SITW) yang masih berlaku
3. Fotocopy Kartu Tanda Pnduduk (KTP) yang masih berlaku
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat praktik)
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja
7. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
8. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3×4 (2 lembar)

1. Fotocopy SIR yang masih berlaku
2. Fotocopy Ijazah pendidikan Ahli Madya Radiografer yang dilegalisir
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat praktik)
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi setempat
6. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
7. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja
8. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3×4 cm sebanyak 2 (dua) lembar

1. Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/ Badan Hukum Lainnya (Pemohon Berbadan Hukum)/ Fotocopy KTP yang masih berlaku (bagi pemohon perorangan)
2. Fotocopy Ijin Gangguan/ HO
3. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Hak Guna Bangunan (HGB)/ Pemilikan bangunan/ Sertifikat tanah/ perjanjian kontrak minimal 3 (tiga) tahun
4. Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
5. Daftar tarif (untuk umum) dan Surat pernyataan tidak mengenakan tarif (untuk khusus)
6. Jam buka pelayanan
7. Jenis pelayanan yang diberikan
8. Surat pernyataan bersedia membuat laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
9. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana playanan (bermaterai)
10. Daftar ketenagaan yang tersedia
11. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
12. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (penanggungjawab BP)
13. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai pelaksana medis/ paramedi/ administrasi (dari setiap pelaksana)
14. Surat persetujuan/ tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS/ sedang menjalankan masa bakti
15. Fotocopy SIP yang masih berlaku bagi tenaga medis
16. Fotocopy SIK yang masih berlaku bagi tenaga perawat
17. Fotocopy Ijazah bagi tenaga non medis yang dilegalisir
18. Data inventaris medis dan non medis
19. Daftar obat obatan yang tersedia
20. Denah bangunan beserta ukurannya
21. Denah pembuangan air limbah
22. Peta lokasi dengan pelayanan medis sejenis

1. Fotocopy Akte pendirian Yayasan/ Badan Hukum lainnya bagi (Pemohon Berbadan Hukum)/ Fotocopy KTP yang masih berlaku dan pengalaman kerja (pemohon perorangan)
2. Fotocopy Ijin Gangguan/ HO dan Upaya Pengolahan Limbah (UPL)
3. Fotocopy Ijin Mndirikan Bangunan (IMB)/ Hak Guna Bangunan (HGB)/ Pemilikan Bangunan/ Sertifikat tanah/ Perjanjian kontrak minimal 3 tahun
4. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota
5. Daftar tarif (untuk umum) dan Surat pernyataan tidak mengenakan tarif (untuk khusus)
6. Jam buka pelayanan
7. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana pelayanan (bermaterai)
8. Daftar ketenagaan yang tersedia
9. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
10. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (bermatrai)
11. Surat pernyataan kesediaan sebagai pelaksana medis/ kebidanan/ perawat/ administrasi (dari setiap pelaksana)
12. Surat pernyataan bersedia membuat laporan bulan ke Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
13. Surat persetujuan/ tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus sebagai CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
14. Fotocopy SIPB yang masih berlaku bagi tenaga medis
15. Fotocopy SIB yang masih berlaku bagi Bidan dan SIK yang masih berlaku bagi perawat
16. Fotocopy ijazah bagi tenaga non medis yang dilegalisir
17. Data peralatan medis dan non medis
18. Daftar Obat obatan yang tersedia
19. Denah bangunan dan pembagian ruang pelayanan beserta ukurannya
20. Peta lokasi dengan pelayanan sejenis

1. Fotocopy Akte pendirian Yayasan / Badan Hukum
2. Fotocopy ijin gangguan (HO) / Upaya Pengolahan Limbah (UPL)
3. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Ijin Lokasi/ Hak Guna Bangunan (HGB)/ Sertifikat tanah/ Perjanjian Kontrak minimal 3 tahun
4. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
5. Daftar tarif (untuk umum) dan surat pernyataan tidak mengenakan tarif (untuk khusus)
6. Jam buka pelayanan
7. Jenis pelayanan yang dilaksanakan
8. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan kesehatan yang berlaku dari pemilik klinik (bermaterai Rp. 6.000,-)
9. Daftar ketenagaan yang tersedia
10. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
11. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab klinik (bermaterai Rp. 6.000,-)
12. Surat pernyataan bersedia sebagai pelaksana medis/paramedic (bermaterai Rp. 6.000,-)
13. Surat pernyataan bersedia diakreditasi (bermaterai Rp. 6.000,-)
14. Surat persetujuan/ tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
15. Fotocopy SIP yang masih berlaku (untuk tenaga medis)
16. Fotocopy SIPB (untuk Bidan) dan SIK (untuk perawat) yang masih berlaku
17. Fotocopy ijazah yang dilegalisir untuk tenaga admnistrasi
18. Peta lokasi dengan pelayanan sejenis
19. Denah bangunan beserta ukurannya, meliputi: ruang pelayanan, Instalasi air bersih, instalasi listrik, Pengolahan limbah dan penanganan sampah
20. Denah Upaya pengolahan sederhana limbah cair dan padat sederhana
21. Data peralatan medis dan non medis
22. Daftar obat-obatan yang tersedia

1. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi
2. Master Plan
3. Studi Kelayakan
4. Fotocopy Akte pendirian Yayasan/ Perseroan Terbatas
5. Fotocopy ijin gangguan (HO)
6. Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL)/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) / Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
7. Fotocopy Sertifikat tanah hak milik/ Surat pnunjukan penggunaan lokasi atas nama pemohon oleh instansi yang berwenang/ Akte Notaris penggunaan tanah dan bangunan diatasnya dari pemilik
8. Surat pernyataan dari pemilik RS, bahwa bersedia mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp. 6.000,-)
9. Struktur organisasi RS yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
10. Data Kepegawaian
    1. Direktur Rumah Sakit
       • Ijazah Dokter yang dilegalisir
       • Fotocopy SIP yang masih berlaku
       • Fotocopy Surat Penugasan dari Depkes. RI / SK. Pensiun
       • Surat Pengangkatan sebagai Direktur RS oleh Pemiik RS
       • Surat pernyataan tidak kberatan/ bersedia sebagai Direktur/ Penanggungjawab Rumah Sakit (bermaterai)
    2. Dokter
       • Ijazah Dokter yang dilegalisir
       • Fotocopy SIP yang masih berlaku
       • Surat pengangkatan sebagai tenaga Dokter di RS dari pemilik (untuk tenaga paruh waktu dan purna waktu)
       • Surat persetujuan dari atasan langsung untuk tenaga yang berstatus sebagai CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
       • Fotocopy Surat lolos butuh/ SK. Pensiun untuk tenaga purna waktu
    3. Paramedis
       • Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
       • Fotocopy SIK untuk perawat, SIPB untuk Bidan, SIK.AA untuk Asisten Apoteker yang masih berlaku
       • Surat persetujuan dari atasan langsung untuk tenaga yang bestatus CPNS /PNS/ dalam masa bakti (Untuk tenaga paruh waktu)
    4. Tenaga non medis
       • Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
11. Fotocopy hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir)
12. Data peralatan medis dan non medis
13. Daftar tarif pelayanan medic
14. Daftar isian untuk menyelenggarakan RS
15. Denah
    1. Denah situasi
    2. Denah bangunan (1:100)
    3. Denah jaringan listrik
    4. Denah Instalasi air dan pengolahan/ penanganan limbah/ sampah
    5. Luas bangunan keseluruhan
16. Peta lokasi dengan pelayanan sejenis
17. POA / Srtifikat Akreditasi (bila sudah melaksanakan akreditasi)

1. Fotocopy Akte pendirian Yayasan/ Badan Hukum lainnya (untuk yang didirikan oleh Yayasan atau Badan Hukum), Fotocopy KTP yang masih berlaku (untuk perorangan)
2. Fotocopy Ijin Gangguan/ HO
3. Fotocopy Hak Guna Bangunan (HGB)/ Kepemilikan bangunan/ Sertifikat tanah/ Perjanjian kontrak minimal 3 tahun
4. Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
5. Daftar tarip
6. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana (bermaterai Rp. 6.000,-)
7. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu (bermaterai Rp. 6.000,-)
8. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (bermaterai Rp. 6.000,-)
9. Daftar ketenagaan
10. Struktur organisasi Laboratorium yang teruraikan dalam pembagiam tugas pelayanan
11. Surat pernyataan bersedia bekerja sebagai pelaksana Analis/ Perawatan/ administrasi (dari setiap tenaga) bermaterai Rp. 6.000,-
12. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus sebagai CPNS/ PNS/ sedang menjalankan masa bakti
13. Fotocopy SIP yang masih berlaku bagi tenaga medis
14. Fotocopy SIK bagi tenaga perawat
15. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir bagi tenaga Analis dan non medis
16. Data peralatan medis dan non medis

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku
2. Fotocopy Surat penugasan/ Surat Izin Kerja (SIK) Apoteker
3. Surat keterangan lulus Uji Kompetensi sebagai Apoteker
4. Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan pemilik sarana Apotek
5. Asli dan fotocopy Surat Ijin Usaha Prdagangan (SIUP)
6. Fotocopy surat bukti yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/ Sewa kontrak
7. Asli dan salinan/ fotocopy surat persetujuan dari atasan langsung bagi pemohon yang berstatus PNS/ anggota ABRI dan pegawai instansi lainnya
8. Surat persetujuan atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS
9. Rekomendasi dari Puskesmas setempat
10. Rekomendasi dari organisasi profesi (ISFI) setempat
11. Rekomendasi Ketenagaan Apoteker dan nama Apotek dari Dinkes Propinsi
12. Surat pernyataan dari Apoteker pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada Perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai Rp. 6.000,-)
13. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik Apotek (bermaterai)
14. Surat pernyataan dari pemilik sarana, bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang undangan dibidang obat (bermaterai Rp. 6.000,-)
15. Surat keterangan sehat dari Dokter pemerintah
16. Fotok kopi Surat Izin Kerja (SIK AA) bagi Asisten Apoteker
17. Daftar ketenagaan ditandatangani Calon APA yang ada dilengkapi fotocopy Ijazah yang dilegalisir
18. Daftar terperinci alat / perlengkapan Apotek ditandaangani Calon APA
19. Gambar denah bangunan, pembagian ruang pelayanan beserta ukurannya dan tata letak inventaris barang dan peralatan lainnya ditandatangani calon APA
20. Peta lokasi dengan pelayanan sejenis
21. Fotokopi Surat ijin gangguan (HO)

1. Fotocopy Akte pendirian perusahaan (pemohon atas nama usaha dagang) atau fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (pemohon perorangan)
2. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Surat Izin Gangguan (HO)
3. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
4. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana (bermaterai Rp. 6.000,-)
5. Surat penunjukan sebagai penanggungjawab toko obat
6. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (bermaterai Rp. 6.000,-)
7. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir dan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIK AA)
8. Daftar ketenagaan yang tersedia
9. Gambar Denah bangunan beserta ukurannya
10. Peta lokasi dengan sarana sejenis

1. Fotocopy Akte pendirian perusahaan (pemohon atas nama Usaha Dagang) atau fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (pemohon perorangan)
2. Fotocopy Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)/ Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)/ Surat Ijin Gangguan (HO)
3. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
4. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana (bermaterai Rp. 6.000,-)
5. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab Optikal (bermaterai Rp. 6.000,-)
6. Surat keterangan dari organisasi profesi yang menyatakan bahwa RO yang diajukan hanya menjadi penanggungjawab optikal yang mengajukan dan diketahui oleh Asosiasi pengusaha optikal setempat
7. Surat keterangan sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
8. Perjanjian kerjasama pemilik sarana dengan Refraksionis Option
9. Fotocopy Ijazah pendidikan Refraksionis yang dilegalisir, Surat Ijin Rfraksionis Option (SIRO) dan Surat Ijin Kerja Refraksionis Option (SIK RO)
10. Daftar ketenagaan yang tersedia beserta tugasnya
11. Data peralatan yang tersedia
12. Gambar Denah bangunan beserta ukurannya
13. Peta lokasi dengan sarana sejenis
14. Stop map plastik warna merah

1. Fotocopy Ijazah Apoteker yang dilegalisir
2. Fotocopy Surat penugasan
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
4. Surat Keterangan sehat dari Dokter pemerintah
5. Surat Pernyataan kesediaan Apoteker untuk melakukan pekerjaan kefarmasian
6. Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 (2 lembar)

1. Fotocopy/ Sertifikat pengobat tradisional
2. Biodata pengobat tradisional
3. Fotocopy KTP yang masih berlaku/ Paspor untuk Tenaga kerja Asing (TKA)
4. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
5. Rekomendasi dari asosiai/ organisasi profesi dibidang pengobatan tradisional yang bersangkutan
6. Surat keterangan dari Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
7. Surat rekomendasi dari Kejaksaan (Battra supra natursl) / Kantor Depateen Agama(Battra pendekatan agama)
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 (2 lembar)

– Surat Izin Pengobat Tradisional (SIPT)

1. Fotocopy ijazah Diploma 3 (D3) pengobatan tradisional yang dilegalisir
2. Biodata pengobatan tradisional
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ paspor untuk TKA yang masih berlaku
4. Rekomendasi Kepala Puskesmas
5. Rekomendasi dari asosiasi/ organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan
6. Peta lokasi tempat usaha
7. Denah ruangan beserta ukurannya
8. Surat Keterangan Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
9. Rekomendasi Kejaksaan (Battra Supranatural) atau Dep. Agama (Battra Pendekatan Agama)
10. Surat Keterangan telah melaksanakan adaptasi dari Dinas Kesehatan Propinsi untuk pengobatan tradisional lulusan luar negeri
11. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

1. Fotocopy SIR yang masih berlaku
2. Fotocopy Ijazah pendidikan Ahli Madya Radiografer yang dilegalisir
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat bekerja)
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi setempat
6. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
7. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja
8. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3×4 cm sebanyak 2 (dua) lembar

1. Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/ Badan Hukum Lainnya (Pemohon Berbadan Hukum) / Fotocopy KTP yang masih berlaku (bagi pemohon perorangan)
2. Fotocopy Ijin Gangguan / HO
3. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Hak Guna Bangunan (HGB)/ Pemilikan bangunan/ Sertifikat tanah/ perjanjian kontrak minimal 3 (tiga) tahun
4. Rekomendasi Kepala Puskesmas wilayah setempat
5. Daftar tarif (untuk umum) dan Surat pernyataan tidak mengenakan tarif (untuk khusus)
6. Jam buka pelayanan
7. Jenis pelayanan yang diberikan
8. Surat pernyataan bersedia membuat laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dengan tembusan ke Puskesmas wilayah setempat
9. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana playanan (bermaterai)
10. Daftar ketenagaan yang tersedia
11. Struktur organisasi pelayanan klinik yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
12. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (penanggungjawab BP)
13. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai pelaksana medis/ paramedi/ administrasi (dari setiap pelaksana)
14. Surat persetujuan/ tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS/ sedang menjalankan masa bakti
15. Fotocopy SIP yang masih berlaku bagi Penanggungjawab Klinik dan pelaksana medis Dan F.copy Diklat bidang Estetika Medic yang diselenggarakan institusi pendidikan (minim 2 orang) nasional / internasional yang diakui pemerintah (dilegalisir) Fotocopy SIP Dokter Sepesialis (yang mempunyai kompetensi sesuai jenis Klinik) yang masih berlaku bagi Penanggungjawab Klinik Utama
16. Fotocopy SIK yang masih berlaku bagi tenaga perawat
17. Fotocopy Ijazah bagi tenaga non medis
18. Data inventaris medis dan non medis
19. Daftar obat obatan dan cosmetik sesuai kebutuhan klinik
20. Denah bangunan beserta ukurannya
21. Denah tempat pembuangan / pengolahan limbah padat khususnya limbah medis atau bukti kerjasama dengan pihak lain yang mempunyai pengolahan limbah medis yang memenuhi syarat
22. Surat rekomendasi UPL-UKL atau SPPL dari instansi ligkungan hidup Kab / Kota
23. Peta lokasi klinik

1. Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/ Badan Hukum Lainnya (Pemohon Berbadan Hukum)/ Fotocopy KTP yang masih berlaku (bagi pemohon perorangan)
2. Fotocopy Ijin Gangguan/ HO
3. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Hak Guna Bangunan (HGB)/ Pemilikan bangunan/ Sertifikat tanah/ perjanjian kontrak minimal 3 (tiga) tahun
4. Rekomendasi Kepala Puskesmas wilayah setempat
5. Daftar tarif (untuk umum) dan Surat pernyataan tidak mengenakan tarif (untuk khusus)
6. Jam buka pelayanan
7. Jenis pelayanan yang diberikan
8. Surat pernyataan bersedia membuat laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dengan tembusan Puskesmas wilayah setempat
9. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana playanan (bermaterai)
10. Surat pernyataan bersedia melakukan uji atau kalibrasi alat medis secara berkala oleh lembaga / tenaga yang berwenang menguji/mengkalibrasi alat medis
11. Daftar ketenagaan yang tersedia ( minimal 2 Or Dokter )
12. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
13. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (penanggungjawab BP)
14. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai pelaksana medis/ paramedi/ administrasi (dari setiap pelaksana)
15. Surat persetujuan/ tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS/ sedang menjalankan masa bakti
16. Fotocopy SIP yang masih berlaku bagi Dokter penanggungjawab BP / Klinik dan Dokter Pelaksana Medis sesuai alamat BP / Klinik Foto Copy SIP Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis (khusus penanggungjawab Klinik Utama sesuai alamat BP / Klinik
17. Fotocopy SIK yang masih berlaku bagi tenaga perawat
18. Fotocopy Ijazah bagi tenaga non medis yang dilegalisir
19. Data inventaris medis dan non medis termasuk sarana pemadam kebakaran
20. Daftar obat obatan yang tersedia
21. Denah bangunan beserta ukurannya
22. Denah tempat pembuangan / pengolahan limbah cair/padat khususnya limbah medis atau bukti kerjasama dengan pihak lain yang mempunyai pengolahan limbah medis yang memenuhi syarat
23. Surat rekomendasi UPL-UKL atau SPPL dari instansi ligkungan hidup Kab / Kota
24. Peta lokasi klinik

1. Fotocopy Akte pendirian Yayasan / Badan Hukum
2. Fotocopy ijin gangguan (HO)
3. Surat rekomendasi UPL-UKL atau SPPL dari instansi ligkungan hidup Kab / Kota
4. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Ijin Lokasi/ Hak Guna Bangunan (HGB)/ Sertifikat tanah/ Perjanjian Kontrak minimal 5 (lima) tahun
5. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
6. Daftar tarif (untuk umum) dan surat pernyataan tidak mengenakan tarif (untuk khusus)
7. Jam buka pelayanan
8. Jenis pelayanan yang dilaksanakan
9. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan kesehatan yang berlaku dari pemilik klinik (bermaterai Rp. 6.000,-)
10. Daftar ketenagaan yang tersedia ( minimal 2 org Dokter dan tenaga kesehatan lainya sesuai kebutuhan dan jenis pelayanan klinik )
11. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
12. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab klinik (bermaterai Rp. 6.000,-)
13. Surat pernyataan bersedia sebagai pelaksana medis/paramedis (bermaterai Rp. 6.000,-)
14. Surat pernyataan bersedia diakreditasi (bermaterai Rp. 6.000,-)
15. Surat pernyataan bersedia melakukan uji atau kalibrasi alat medis secara berkala oleh lembaga / tenaga yang berwenang menguji/mengkalibrasi alat medis
16. Surat pernyataan bersedia membuat laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dengan tembusan Puskesmas wilayah setempat
17. Surat persetujuan/ tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
18. Fotocopy SIP yang masih berlaku (untuk tenaga medis)
19. Fotocopy SIPB (untuk Bidan) dan SIK (untuk perawat) yang masih berlaku Foto copy Ijazah Tanaga Gizi (untuk tenaga Gizi) dan tenaga kesehatan lainnya
20. Fotocopy ijazah yang dilegalisir untuk tenaga admnistrasi
21. Peta lokasi dengan pelayanan sejenis
22. Denah bangunan beserta ukurannya, meliputi: ruang pelayanan, Instalasi air bersih, instalasi listrik, ruang laundry, dapur Gizi, Pengolahan limbah dan penanganan sampah
23. Denah tempat pembuangan / pengolahan limbah cair/padat khususnya limbah medis atau bukti kerjasama dengan pihak lain yang mempunyai pengolahan limbah medis yang memenuhi syarat
24. Daftar inventaris peralatan medis, non medis, sarana pemadam kebakaran dan sarana Ambulance
25. Daftar obat-obatan yang tersedia

1. Fotocopy Surat Izin Bidan (SIB) / Suat Tanda Registras (STR) yang masih berlaku
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IBI) setempat
4. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat sesuai tempat bekerja ( khusus Bidan yang bekerja di sarkes swasta )
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan tempat bekerja yang menerangkan tanggal mulai berkerja (Sarkes swasta) / SPMT ( Sarkes pemerintah )
7. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
8. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3×4 (2 lembar)
9. Stop map warna hijau 1 (satu) buah

1. Foto copy STRA yang dilegalisir oleh KFN
2. Foto copy KTP yang masih berlaku
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi setempat
5. Pas foto bewarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar