Home / Perizinan

Perizinan


(IMB) Izin Mendirikan Bangunan

(IMB) Izin Mendirikan Bangunan

  • Persayaratan
  • Formulir
Mengisi daftar isian Permohonan, dibubuhi materai Rp. 6.000,- yang dilampiri :

  1. Foto Kopi KTP Pemohon;
  2. Foto Kopi Bukti Kepemilikan Tanah dilegalisir BPN/NOTARIS (Sertifikat, Akte Jual Beli, Petok D dll);
  3. Foto Kopi Tanda pelunasan PBB terakhir;
  4. Gambar Konstruksi bangunan gedung dengan rincian bangunan terlampir;
  5. Perhitungan konstruksi baja / beton dan sejenisnya dengan luas ≥ 200 m2 dan/atau berlantai 2 (dua) atau lebih harus ada rekomendasi dari Dinas Pekerjaan Umum Kota Pasuruan;
  6. Surat Pernyataan tidak dalam sengketa bermaterai Rp. 6.000,-.;
  7. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Konstruksi bermaterai Rp. 6.000,-.;
  8. Surat Kuasa Membangun;
  9. Denah Lokasi/Gambar letak tanah yang dimohon;
  10. Surat Kuasa bila yang memproses bukan pemilik bangunan;

Permohonan Balik Nama

Permohonan Balik Nama

  • Persayaratan
  • Formulir
  1. Mengisi Daftar Isian Permohonan, dibubuhi Materai Rp. 6000,-;
  2. Fotokopi KTP, KK dan NPWP;
  3. Fotokopi Sertifikat Hak Atas Tanah atau Bukti Perolehan Tanah yang dilegalisir BPN/Notaris;
  4. Fotokopi Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Tahun Berjalan;
  5. Surat Izin Mendirikan Bangunan beserta lampiran dan gambar (Asli)
  6. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
  • Fotokopi Izin Lokasi (bila Luas tanah ≥ 10.000 m2);
    Fotokopi IPPT (bila luas tanah ≤ 10.000 m2);
  • Gambar Lay Out Plan/Blok Plan;
  • Gambar Konstruksi Bangunan Lengkap dengan detail dan Perhitungan Konstruksi Baja/Beton;
  • – Gambar Konstruksi Bangunan L ≥200 m2 ; bangunan bertingkat 2 atau lebih dan konstruksi baja harus ada verifikasi dari DPU Kota Pasuruan.
    – Hasil tes tanah / sondir (bangunan bertingkat 3/lebih)
  • Persetujuan Tetangga;
  • Surat Kuasa bermaterai Rp. 6000,- bila yang memproses bukan pemilik bangunan.
  • Peta/Gambar letak tanah yang dimohon;
  • Khusus Tower :
    Izin Penyelenggaraan dan Kanalisasi Frekwensi dari Dishubkominfo.
  • [/tab] [/tabs] [/toggle]

    (IPPT) Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah

    (IPPT) Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Pas Foto ukuran 3 x 4
    2. Fotokopi KTP yang masih berlaku
    3. Fotokopi Akte Pendirian ( untuk Badan) yang telah mendapatkan pengesahan)
    4. Fotokopi identitas anggota asosiasi / perhimpunan usaha
    5. Fotokopi NPWP
    6. Fotokopi NPWPD
    7. Gambar rencana tapak / site plan
    8. Denah lokasi yang menunjukkan lokasi dimohon untuk kegiatan (Form 3)
    9. Surat Pernyataan bermaterai mengenai luas tanah yang sudah dikuasai (kumulatif) oleh perusahaan pemohgon dan perusahaan-perusahaan yang satu grup dengan pemohon. (Form 6)
    10. Gambaran ringkas rencana kegiatan usaha
    11. Fotokopi izin prinsip dan izin lokasi bagi pemohon yang melalui proses perolehan tanah
    12. Bagi pengembang perumahan luas lahan > 5.000 m2 melampirkan surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh pemohon tentang penyediaan fasilitas makam
    13. Bagi pengembang perumahan luas lahan < 5.000 m2 melampirkan surat pernyataan bermaterai yang ditandatangani oleh lurah dan camat setempat tentang kesediaan fasilitas pemakaman disekitar kelurahan tersebut digunakan oleh penghuni perumahan yang bersangkutan
    14. PTP Izin Lokasi dari Pertanahan
    15. Fotokopi Dokumen Lingkungan (UKL-UPL / AMDAL)

    IMB Pemutihan

    IMB Pemutihan

    • Persayaratan
    • Formulir
      1. Fotokopi KTP;
      2. Fotokopi Sertifikat Hak Atas Tanah atau Bukti Perolehan Tanah yang dilegalisir BPN / NOTARIS;
      3. Fotokopi Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Tahun Berjalan;
      4. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan Lembaran Pengesahan dari Departemen Kehakiman dan HAM, Akte Perubahan dan Pengesahan Perubahan apabila ada Perubahan Anggaran Dasar Perusahaan (PT, CV, Koperasi, BUMN, Perorangan (bila disyaratkan);
      5. Denah Gambar Bangunan & Layout Lokasi;
      6. Foto Bangunan (depan dan samping);
      7. Surat Keterangan berdirinya bangunan;
      8. Surat Pernyataan tidak dalam sengketa dan kesanggupan membongkar bermaterai Rp. 6000,-
      9. Surat Pernyataan Pertanggung jawaban Konstruksi bermaterai Rp. 6000,-.
      10. Surat Kuasa bermaterai Rp. 6000,- bila yang mengurus bukan pemilik bangunan;

    Masing-masing rangkap 3 (tiga) dimasukkan dalam Stopmap*)


    (IUJK) Izin Usaha Jasa Konstruksi

    (IUJK) Izin Usaha Jasa Konstruksi

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Rekomendasi Dinas Pekerjaan Umum Kota Pasuruan
    2. Foto Copy Akte Perusahaan
    3. Foto Copy Surat Badan Usaha (SBU) yang berlaku dilegalisir
    4. Foto Copy NPWP
    5. Foto Copy Tanda Anggota Asosiasi (KTA)
    6. Foto Copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan/Alamat Kantor dari Kelurahan
    7. Foto Copy Ijasah Direktur & KTP
    8. Pas Photo 3×4 sebanyak 3 lembar (berwarna)
    9. Daftar Pengurus Perusahaan & Tenaga Teknis
    10. Foto Copy Ijasah Pengurus Perusahaan
    11. Papan Nama Perusahaan (di foto)
    12. Perlengkapan Kantor (difoto)
    13. Denah Lokasi Kantor
    14. Fotokopi Ijin Gangguan (HO)
    15. Tanda Bukti Pembayaran SIUJK

    Izin Prinsip

    Izin Prinsip

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Formulir Permohonan Izin Prinsip
    2. Akte pendirian / perubahan perusahaan berbentuk PT / Koperasi ( Badan Hukum )
    3. Foto Copy Surat Keputusan Pengesahan Perusahaan berbentuk PT / Koperasi
    4. Akte Pendirian Perusahaan yang telah didaftarkan di PN ( Perusahaan diluar PT / Koperasi )
    5. Foto Copy KTP dan KSK
    6. Foto Copy NPWP
    7. Foto copy Sertifikat Hak Akta Tanah atau Surat Perjanjian Sewa Lahan;
    8. Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flow chart.(khusus untuk industri)

    Izin Pasar Modern

    Izin Pasar Modern

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Copy Surat Izin Prinsip dari Bupati/Walikota atau Gubernur
    2. Copy Surat Izin Lokasi dari Badan Pertanahan Nasional (BPN);
    3. Copy Izin Undang-undang Gangguan (HO);
    4. Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
    5. Copy Hak Guna Bangun (HGB);
    6. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
    7. Kepemilikan Toko Modern oleh Perusahaan Asing wajib melampirkan copy Surat Izin dari Badan Koordinasi Penanaman Modal (BKPM);
    8. Rencana kemitraan dengan UMKM dan Koperasi;
    9. Surat pernyataan atas kebenaran dokumen persyaratan permohonan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP);
    10. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

    Khusus untuk Pasar Tradisional dan Toko Modern yang terintegrasi dalam Pusat Perbelanjaan :

    1. Copy IUPP Pusat Perbelanjaan atau bangunan lainnya tempat berdirinya Pasar Tradisional atau Toko Modern;
    2. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
    3. Copy Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya;
    4. Surat pernyataan atas kebenaran dokumen persyaratan permohonan Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUP2T) dan Izin Usaha Toko Modern (IUTM);
    5. Rencana kemitraan dengan Usaha Mikro atau Usaha Kecil untuk Pusat Perbelanjaan atau Toko Modern;
    6. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku.

    (SIPI) Surat Izin Penangkapan Ikan

    (SIPI) Surat Izin Penangkapan Ikan

    • Persayaratan
    • Formulir

    (TDP) Tanda Daftar Perusahaan

    (TDP) Tanda Daftar Perusahaan

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Akte pendirian / perubahan perusahaan berbentuk PT / Koperasi (Badan Hukum)
    2. Foto copy surat keputusan pengesahaan berbentuk PT / Koperasi
    3. Foto Copy Surat Keputusan Pengesahan Perusahaan berbentuk PT / Koperasi
    4. Akte Pendirian Perusahaan yang telah didaftarkan di PN ( Perusahaan diluar PT / Koperasi )
    5. Foto Copy KTP dan KSK
    6. Foto Copy NPWP
    7. Foto copy SIUP
    8. TDP Asli (Perpanjangan)
    9. Stop Map (1 lembar)
    10. Foto copy bukti Kepesertaan / Sertifikat Pendaftaran / Kwitansi pembayaran terakhir Kepesertaan Program BPJS Ketenagakerjaan.
    11. Foto copy SPPL ( Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ) dari DLHKP Kota Pasuruan

    Izin (TDG) Tanda Daftar Gudang

    Izin (TDG) Tanda Daftar Gudang

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Akte pendirian / perubahan perusahaan berbentuk PT / Koperasi ( Badan Hukum )
    2. Foto Copy Surat Keputusan Pengesahan Perusahaan berbentuk PT / Koperasi
    3. Akte Pendirian Perusahaan yang telah didaftarkan di PN ( Perusahaan diluar PT / Koperasi )
    4. Foto Copy KTP dan KK
    5. Keterangan Domisili Tempat Usaha dari Kelurahan
    6. Foto Copy NPWP
    7. Foto Copy Bukti Kepemilikan Gudang/Perjanjian Sewa Gudang
    8. Neraca Awal Perusahaan
    9. Foto Copy IMB
    10. Foto Copy HO dari Pemda bagi kegiatan Perusahaan yang dipersyaratkan berdasarkan UU Gangguan
    11. Foto Copy SIUP
    12. Foto Copy TDP
    13. Foto Copy TDI/IUI

    Izin Trayek

    Izin Trayek

    • Persayaratan
    • Formulir

    (TDUP) Tanda Daftar Usaha Pariwisata

    (TDUP) Tanda Daftar Usaha Pariwisata

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Akte pendirian / perubahan perusahaan berbentuk PT / Koperasi ( Badan Hukum )
    2. Foto Copy Surat Keputusan Pengesahan Perusahaan berbentuk PT / Koperasi
    3. Akte Pendirian Perusahaan yang telah didaftarkan di PN ( Perusahaan diluar PT / Koperasi )
    4. Foto Copy KTP dan KSK
    5. Keterangan Domisili Perusahaan dari Kelurahan ( asli )
    6. Foto Copy NPWP
    7. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tempat Usaha
    8. Neraca Awal Perusahaan
    9. Foto Copy IZIN GANGGUAN dari Pemda bagi kegiatan Perusahaan yang dipersyaratkan berdasarkan UU Gangguan
    10. Surat Rekom dari Dispora

    SIUP Paralel (SIUP dan TDP)

    SIUP Paralel (SIUP dan TDP)

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Akte pendirian / perubahan perusahaan berbentuk PT / Koperasi ( Badan Hukum )
    2. Foto Copy Surat Keputusan Pengesahan Perusahaan berbentuk PT / Koperasi
    3. Akte Pendirian Perusahaan yang telah didaftarkan di PN ( Perusahaan diluar PT / Koperasi )
    4. Foto Copy KTP dan KSK
    5. Keterangan Domisili Perusahaan dari Kelurahan ( asli )
    6. Foto Copy NPWP dan NPWPD (Dispenda)
    7. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tempat Usaha
    8. Neraca Awal Perusahaan
    9. Foto Copy (HO) IZIN GANGGUAN dari Pemda bagi kegiatan Perusahaan yang dipersyaratkan berdasarkan UU Gangguan
    10. Foto Copy SIUP lama ( asli ) **)
    11. Foto Copy TDP lama ( asli ) **)
    12. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
    13. Pas Photo 4 x 6 berwarna (3 lembar)
    14. Foto copy bukti Kepesertaan / Sertifikat Pendaftaran / Kwitansi pembayaran terakhir Kepesertaan Program BPJS Ketenagakerjaan.
    15. Foto copy SPPL ( Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ) dari DLHKP Kota Pasuruan

    (SIUP) Surat Izin Usaha Perdagangan

    (SIUP) Surat Izin Usaha Perdagangan

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Akte pendirian / perubahan perusahaan berbentuk PT / Koperasi ( Badan Hukum )
    2. Foto Copy Surat Keputusan Pengesahan Perusahaan berbentuk PT / Koperasi
    3. Akte Pendirian Perusahaan yang telah didaftarkan di PN ( Perusahaan diluar PT / Koperasi )
    4. Foto Copy KTP dan KSK
    5. Keterangan Domisili Tempat Usaha dari Kelurahan
    6. Foto Copy NPWP dan NPWPD (Dispenda)
    7. Foto Copy Bukti Kepemilikan Tempat Usaha
    8. Neraca Awal Perusahaan
    9. Foto Copy (HO) IZIN GANGGUAN dari Pemda bagi kegiatan Perusahaan yang dipersyaratkan berdasarkan UU Gangguan
    10. Foto Copy SIUP lama ( asli ) **)
    11. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
    12. Pas Photo 4 x 6 berwarna (3 lembar)
    13. Foto copy bukti Kepesertaan / Sertifikat Pendaftaran / Kwitansi pembayaran terakhir Kepesertaan Program BPJS Ketenagakerjaan.
    14. Foto copy SPPL ( Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan ) dari DLHKP Kota Pasuruan

    Surat Pernyataan Kesanggupan

    Surat Pernyataan Kesanggupan

    • Persayaratan
    • Formulir

    Izin Pendidikan PAUD

    Izin Pendidikan PAUD

    • Persayaratan
    • Formulir
    Permohonan Izin Kursus

    1. Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Kursus
    2. Fotocopy KTP Penyelenggara
    3. Fotocopy Ijazah penyelenggara (pendidikan terakhir & kursus)
    4. Fotocopy Ijazah tenaga pendidik
    5. Fotocopy Profil Penyelenggara Kursus
    6. Fotocopy Bukti pendirian yayasan / badan hukum (Akta Notaris) atau Surat Keputusan Pengurus
    7. Struktur Organisasi
    8. Daftar Guru atau pengajar
    9. Peta Lokasi
    10. Salinan kurikulum
    11. Fotocopy Bukti kepemilikan tempat kursus
    12. Salinan peraturan tata tertib kelas
    13. Data warga belajar / peserta didik
    14. Pas foto penyelenggara ukuran 3×4 (2 lembar)
    15. Rekomendasi dari HIPKI
    16. Fotocopy Izin Kursus Lama *bila perpanjangan

    Izin PKBM

    1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala BPMPPT
    2. Fotocopy KTP Penyelenggara
    3. Fotocopy NPWP
    4. Fotocopy Rekening Penanggung Jawab
    5. Fotocopy Sertifikat Tempat PKBM

    Izin Pendidikan

    Izin Pendidikan

    • Persayaratan
    • Formulir
    Permohonan Izin Kursus

    1. Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Kursus
    2. Fotocopy KTP Penyelenggara
    3. Fotocopy Ijazah penyelenggara (pendidikan terakhir & kursus)
    4. Fotocopy Ijazah tenaga pendidik
    5. Fotocopy Profil Penyelenggara Kursus
    6. Fotocopy Bukti pendirian yayasan / badan hukum (Akta Notaris) atau Surat Keputusan Pengurus
    7. Struktur Organisasi
    8. Daftar Guru atau pengajar
    9. Peta Lokasi
    10. Salinan kurikulum
    11. Fotocopy Bukti kepemilikan tempat kursus
    12. Salinan peraturan tata tertib kelas
    13. Data warga belajar / peserta didik
    14. Pas foto penyelenggara ukuran 3×4 (2 lembar)
    15. Rekomendasi dari HIPKI
    16. Fotocopy Izin Kursus Lama *bila perpanjangan
    17. Fotocopy Izin Gangguan (HO)

    Izin PKBM

    1. Surat Permohonan yang ditujukan kepada Kepala BPMPPT
    2. Fotocopy KTP Penyelenggara
    3. Fotocopy NPWP
    4. Fotocopy Rekening Penanggung Jawab
    5. Fotocopy Sertifikat Tempat PKBM

    Izin PAUD

    1. Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan PAUD
    2. Fotocopy KTP Penyelenggara
    3. Fotocopy Ijazah penyelenggara (pendidikan terakhir & kursus)
    4. Fotocopy Ijazah tenaga pendidik
    5. Fotocopy Profil Penyelenggara Kursus
    6. Fotocopy Bukti pendirian yayasan / badan hukum (Akta Notaris) atau Surat Keputusan Pengurus
    7. Struktur Organisasi
    8. Daftar Guru atau pengajar
    9. Peta Lokasi
    10. Salinan kurikulum
    11. Fotocopy Bukti kepemilikan PAUD
    12. Salinan peraturan tata tertib kelas
    13. Data warga belajar / peserta didik
    14. Pas foto penyelenggara ukuran 3×4 (2 lembar)
    15. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kota Pasuruan
    16. Fotocopy Izin PAUD Lama *bila perpanjangan

    Tanda Daftar Industri/Izin Usaha Industri

    Tanda Daftar Industri/Izin Usaha Industri

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Foto Copy KTP / KTP Pengganti *)
    2. Foto Copy KSK / KSK Pengganti *)
    3. Foto Copy Akte Perusahaan
    4. Asli IUT
    5. Permohonan Perubahan
    6. Permohonan IUT / PP / Perluasan / Perubahan *)
    7. Daftar Isian Permohonan IUT / PP/ Perluasan *)
    8. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan ( PT / CV ) *)
    9. Surat Pernyataan Pengelola Lingkungan ( SPPL )
    10. Surat Pernyataan UKL / UPL
    11. Surat Pernyataan Mengurus HO
    12. Dokmen UKL dan UPL
    13. Foto Copy NPWP
    14. Foto Copy HO / IMB / Sertifikat Tanah *

    Formulir Kesehatan


    A. Surat Ijin Praktek (SIP)

    A. Surat Ijin Praktek (SIP)

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy ijazah terakhir
    2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir
    3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
    4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI, PDGI) setempat
    5. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat praktik)
    6. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6000,-)
    7. Pas foto terbaru berwarna 3 x 4 (2 lembar)

    B. Surat Izin Kerja (SIK) Perawat

    B. Surat Izin Kerja (SIK) Perawat

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Ijazah pendidikan perawat yang dilegalisir
    2. Fotocopy SIP yang masih berlaku
    3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
    4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) setempat
    5. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat kerja)
    6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah yang mempunyai SIP
    7. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
    8. Surat keterangan tanggal mulai bekerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan tempat bekerja
    9. Surat persetujuan dari atasan langsung apabila sebagai CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
    10. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar)

    C. Surat Izin Praktik Bidan Baru/Perpanjangan

    C. Surat Izin Praktik Bidan Baru/Perpanjangan

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy ijazah pendidikan Bidan (Ahli Madya Kebidanan atau Ijazah kompetensi yang lebih tinggi yang diakui oleh pemerintah dan dilegalisir)
    2. Fotocopy Surat Izin Bidan (SIB) yang masih berlaku
    3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
    4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IBI) setempat
    5. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat praktik)
    6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
    7. Surat persetujuan atasan langsung apabila sebagai CPNS/ PNS
    8. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
    9. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3×4 (2 lembar)
    10. Stop map plastik warna hijau 1 (satu) buah

    D. Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

    D. Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy ijazah Asisten Apoteker yang dilegalisir
    2. Fotocopy Surat Izin Asisten Apoteker (SIAA) yang masih berlaku
    3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
    4. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
    5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PAFI) setempat
    6. Surat keterangan dari pimpinan sarana kefarmasian atau Apoteker penanggungjawab yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan
    7. Surat persetujuan atasan langsung apabila sebagai CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
    8. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan / perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
    9. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar)

    E. Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF)

    E. Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF)

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy ijazah pendidikan Ahli Madya Fisioterapi yang dilegalisir
    2. Fotocopy Surat Izin Fisiterapi (SIF) yang masih berlaku dan Kartu Registrasi
    3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
    4. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat praktik)
    5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
    6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja
    7. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
    8. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri
    9. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 3×4 (2 lembar)

    F. Surat Izin Praktik Terapi Wicara (SIPTW)

    F. Surat Izin Praktik Terapi Wicara (SIPTW)

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy ijazah pendidikan Ahli Madya Trapi Wicara yang dilegalisir
    2. Fotocopy Surat Izin Trapi Wicara (SITW) yang masih berlaku
    3. Fotocopy Kartu Tanda Pnduduk (KTP) yang masih berlaku
    4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat praktik)
    5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
    6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja
    7. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
    8. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3×4 (2 lembar)

    G. Surat Izin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien

    G. Surat Izin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy SIR yang masih berlaku
    2. Fotocopy Ijazah pendidikan Ahli Madya Radiografer yang dilegalisir
    3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
    4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat praktik)
    5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi setempat
    6. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
    7. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja
    8. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
    9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3×4 cm sebanyak 2 (dua) lembar

    H. Izin Sementara/Izin Tetap Klinik

    H. Izin Sementara/Izin Tetap Klinik

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/ Badan Hukum Lainnya (Pemohon Berbadan Hukum)/ Fotocopy KTP yang masih berlaku (bagi pemohon perorangan)
    2. Fotocopy Ijin Gangguan/ HO
    3. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Hak Guna Bangunan (HGB)/ Pemilikan bangunan/ Sertifikat tanah/ perjanjian kontrak minimal 3 (tiga) tahun
    4. Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
    5. Daftar tarif (untuk umum) dan Surat pernyataan tidak mengenakan tarif (untuk khusus)
    6. Jam buka pelayanan
    7. Jenis pelayanan yang diberikan
    8. Surat pernyataan bersedia membuat laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
    9. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana playanan (bermaterai)
    10. Daftar ketenagaan yang tersedia
    11. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
    12. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (penanggungjawab BP)
    13. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai pelaksana medis/ paramedi/ administrasi (dari setiap pelaksana)
    14. Surat persetujuan/ tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS/ sedang menjalankan masa bakti
    15. Fotocopy SIP yang masih berlaku bagi tenaga medis
    16. Fotocopy SIK yang masih berlaku bagi tenaga perawat
    17. Fotocopy Ijazah bagi tenaga non medis yang dilegalisir
    18. Data inventaris medis dan non medis
    19. Daftar obat obatan yang tersedia
    20. Denah bangunan beserta ukurannya
    21. Denah pembuangan air limbah
    22. Peta lokasi dengan pelayanan medis sejenis

    I. Izin Sementara/Izin Tetap Klinik Khusus Bersalin

    I. Izin Sementara/Izin Tetap Klinik Khusus Bersalin

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Akte pendirian Yayasan/ Badan Hukum lainnya bagi (Pemohon Berbadan Hukum)/ Fotocopy KTP yang masih berlaku dan pengalaman kerja (pemohon perorangan)
    2. Fotocopy Ijin Gangguan/ HO dan Upaya Pengolahan Limbah (UPL)
    3. Fotocopy Ijin Mndirikan Bangunan (IMB)/ Hak Guna Bangunan (HGB)/ Pemilikan Bangunan/ Sertifikat tanah/ Perjanjian kontrak minimal 3 tahun
    4. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota
    5. Daftar tarif (untuk umum) dan Surat pernyataan tidak mengenakan tarif (untuk khusus)
    6. Jam buka pelayanan
    7. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana pelayanan (bermaterai)
    8. Daftar ketenagaan yang tersedia
    9. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
    10. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (bermatrai)
    11. Surat pernyataan kesediaan sebagai pelaksana medis/ kebidanan/ perawat/ administrasi (dari setiap pelaksana)
    12. Surat pernyataan bersedia membuat laporan bulan ke Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
    13. Surat persetujuan/ tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus sebagai CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
    14. Fotocopy SIPB yang masih berlaku bagi tenaga medis
    15. Fotocopy SIB yang masih berlaku bagi Bidan dan SIK yang masih berlaku bagi perawat
    16. Fotocopy ijazah bagi tenaga non medis yang dilegalisir
    17. Data peralatan medis dan non medis
    18. Daftar Obat obatan yang tersedia
    19. Denah bangunan dan pembagian ruang pelayanan beserta ukurannya
    20. Peta lokasi dengan pelayanan sejenis

    J. Izin Sementara/Izin Tetap Klinik Rawat Inap

    J. Izin Sementara/Izin Tetap Klinik Rawat Inap

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Akte pendirian Yayasan / Badan Hukum
    2. Fotocopy ijin gangguan (HO) / Upaya Pengolahan Limbah (UPL)
    3. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Ijin Lokasi/ Hak Guna Bangunan (HGB)/ Sertifikat tanah/ Perjanjian Kontrak minimal 3 tahun
    4. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
    5. Daftar tarif (untuk umum) dan surat pernyataan tidak mengenakan tarif (untuk khusus)
    6. Jam buka pelayanan
    7. Jenis pelayanan yang dilaksanakan
    8. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan kesehatan yang berlaku dari pemilik klinik (bermaterai Rp. 6.000,-)
    9. Daftar ketenagaan yang tersedia
    10. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
    11. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab klinik (bermaterai Rp. 6.000,-)
    12. Surat pernyataan bersedia sebagai pelaksana medis/paramedic (bermaterai Rp. 6.000,-)
    13. Surat pernyataan bersedia diakreditasi (bermaterai Rp. 6.000,-)
    14. Surat persetujuan/ tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
    15. Fotocopy SIP yang masih berlaku (untuk tenaga medis)
    16. Fotocopy SIPB (untuk Bidan) dan SIK (untuk perawat) yang masih berlaku
    17. Fotocopy ijazah yang dilegalisir untuk tenaga admnistrasi
    18. Peta lokasi dengan pelayanan sejenis
    19. Denah bangunan beserta ukurannya, meliputi: ruang pelayanan, Instalasi air bersih, instalasi listrik, Pengolahan limbah dan penanganan sampah
    20. Denah Upaya pengolahan sederhana limbah cair dan padat sederhana
    21. Data peralatan medis dan non medis
    22. Daftar obat-obatan yang tersedia

    K. Izin Sementara/Izin Tetap Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum,Rumah Sakit Khusus

    K. Izin Sementara/Izin Tetap Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum,Rumah Sakit Khusus

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi
    2. Master Plan
    3. Studi Kelayakan
    4. Fotocopy Akte pendirian Yayasan/ Perseroan Terbatas
    5. Fotocopy ijin gangguan (HO)
    6. Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL)/Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) / Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
    7. Fotocopy Sertifikat tanah hak milik/ Surat pnunjukan penggunaan lokasi atas nama pemohon oleh instansi yang berwenang/ Akte Notaris penggunaan tanah dan bangunan diatasnya dari pemilik
    8. Surat pernyataan dari pemilik RS, bahwa bersedia mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp. 6.000,-)
    9. Struktur organisasi RS yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
    10. Data Kepegawaian
      1. Direktur Rumah Sakit
        • Ijazah Dokter yang dilegalisir
        • Fotocopy SIP yang masih berlaku
        • Fotocopy Surat Penugasan dari Depkes. RI / SK. Pensiun
        • Surat Pengangkatan sebagai Direktur RS oleh Pemiik RS
        • Surat pernyataan tidak kberatan/ bersedia sebagai Direktur/ Penanggungjawab Rumah Sakit (bermaterai)
      2. Dokter
        • Ijazah Dokter yang dilegalisir
        • Fotocopy SIP yang masih berlaku
        • Surat pengangkatan sebagai tenaga Dokter di RS dari pemilik (untuk tenaga paruh waktu dan purna waktu)
        • Surat persetujuan dari atasan langsung untuk tenaga yang berstatus sebagai CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
        • Fotocopy Surat lolos butuh/ SK. Pensiun untuk tenaga purna waktu
      3. Paramedis
        • Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
        • Fotocopy SIK untuk perawat, SIPB untuk Bidan, SIK.AA untuk Asisten Apoteker yang masih berlaku
        • Surat persetujuan dari atasan langsung untuk tenaga yang bestatus CPNS /PNS/ dalam masa bakti (Untuk tenaga paruh waktu)
      4. Tenaga non medis
        • Fotocopy Ijazah yang dilegalisir
    11. Fotocopy hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir)
    12. Data peralatan medis dan non medis
    13. Daftar tarif pelayanan medic
    14. Daftar isian untuk menyelenggarakan RS
    15. Denah
      1. Denah situasi
      2. Denah bangunan (1:100)
      3. Denah jaringan listrik
      4. Denah Instalasi air dan pengolahan/ penanganan limbah/ sampah
      5. Luas bangunan keseluruhan
    16. Peta lokasi dengan pelayanan sejenis
    17. POA / Srtifikat Akreditasi (bila sudah melaksanakan akreditasi)

    L. Izin Laboratorium

    L. Izin Laboratorium

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Akte pendirian Yayasan/ Badan Hukum lainnya (untuk yang didirikan oleh Yayasan atau Badan Hukum), Fotocopy KTP yang masih berlaku (untuk perorangan)
    2. Fotocopy Ijin Gangguan/ HO
    3. Fotocopy Hak Guna Bangunan (HGB)/ Kepemilikan bangunan/ Sertifikat tanah/ Perjanjian kontrak minimal 3 tahun
    4. Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
    5. Daftar tarip
    6. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana (bermaterai Rp. 6.000,-)
    7. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu (bermaterai Rp. 6.000,-)
    8. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (bermaterai Rp. 6.000,-)
    9. Daftar ketenagaan
    10. Struktur organisasi Laboratorium yang teruraikan dalam pembagiam tugas pelayanan
    11. Surat pernyataan bersedia bekerja sebagai pelaksana Analis/ Perawatan/ administrasi (dari setiap tenaga) bermaterai Rp. 6.000,-
    12. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus sebagai CPNS/ PNS/ sedang menjalankan masa bakti
    13. Fotocopy SIP yang masih berlaku bagi tenaga medis
    14. Fotocopy SIK bagi tenaga perawat
    15. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir bagi tenaga Analis dan non medis
    16. Data peralatan medis dan non medis

    M. Surat Izin Apotek

    M. Surat Izin Apotek

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku
    2. Fotocopy Surat penugasan/ Surat Izin Kerja (SIK) Apoteker
    3. Surat keterangan lulus Uji Kompetensi sebagai Apoteker
    4. Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan pemilik sarana Apotek
    5. Asli dan fotocopy Surat Ijin Usaha Prdagangan (SIUP)
    6. Fotocopy surat bukti yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/ Sewa kontrak
    7. Asli dan salinan/ fotocopy surat persetujuan dari atasan langsung bagi pemohon yang berstatus PNS/ anggota ABRI dan pegawai instansi lainnya
    8. Surat persetujuan atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS
    9. Rekomendasi dari Puskesmas setempat
    10. Rekomendasi dari organisasi profesi (ISFI) setempat
    11. Rekomendasi Ketenagaan Apoteker dan nama Apotek dari Dinkes Propinsi
    12. Surat pernyataan dari Apoteker pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada Perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker pengelola Apotek di Apotek lain (bermaterai Rp. 6.000,-)
    13. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik Apotek (bermaterai)
    14. Surat pernyataan dari pemilik sarana, bahwa tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang undangan dibidang obat (bermaterai Rp. 6.000,-)
    15. Surat keterangan sehat dari Dokter pemerintah
    16. Fotok kopi Surat Izin Kerja (SIK AA) bagi Asisten Apoteker
    17. Daftar ketenagaan ditandatangani Calon APA yang ada dilengkapi fotocopy Ijazah yang dilegalisir
    18. Daftar terperinci alat / perlengkapan Apotek ditandaangani Calon APA
    19. Gambar denah bangunan, pembagian ruang pelayanan beserta ukurannya dan tata letak inventaris barang dan peralatan lainnya ditandatangani calon APA
    20. Peta lokasi dengan pelayanan sejenis
    21. Fotokopi Surat ijin gangguan (HO)

    N. Izin Toko Obat

    N. Izin Toko Obat

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Akte pendirian perusahaan (pemohon atas nama usaha dagang) atau fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (pemohon perorangan)
    2. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP), Surat Izin Gangguan (HO)
    3. Surat Rekomendasi Kepala Puskesmas setempat
    4. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana (bermaterai Rp. 6.000,-)
    5. Surat penunjukan sebagai penanggungjawab toko obat
    6. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (bermaterai Rp. 6.000,-)
    7. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir dan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIK AA)
    8. Daftar ketenagaan yang tersedia
    9. Gambar Denah bangunan beserta ukurannya
    10. Peta lokasi dengan sarana sejenis

    O. Izin Optikal

    O. Izin Optikal

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Akte pendirian perusahaan (pemohon atas nama Usaha Dagang) atau fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku (pemohon perorangan)
    2. Fotocopy Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)/ Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)/ Surat Ijin Gangguan (HO)
    3. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
    4. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana (bermaterai Rp. 6.000,-)
    5. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab Optikal (bermaterai Rp. 6.000,-)
    6. Surat keterangan dari organisasi profesi yang menyatakan bahwa RO yang diajukan hanya menjadi penanggungjawab optikal yang mengajukan dan diketahui oleh Asosiasi pengusaha optikal setempat
    7. Surat keterangan sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
    8. Perjanjian kerjasama pemilik sarana dengan Refraksionis Option
    9. Fotocopy Ijazah pendidikan Refraksionis yang dilegalisir, Surat Ijin Rfraksionis Option (SIRO) dan Surat Ijin Kerja Refraksionis Option (SIK RO)
    10. Daftar ketenagaan yang tersedia beserta tugasnya
    11. Data peralatan yang tersedia
    12. Gambar Denah bangunan beserta ukurannya
    13. Peta lokasi dengan sarana sejenis
    14. Stop map plastik warna merah

    P. Surat Izin Kerja Visum Apoteker

    P. Surat Izin Kerja Visum Apoteker

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Ijazah Apoteker yang dilegalisir
    2. Fotocopy Surat penugasan
    3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
    4. Surat Keterangan sehat dari Dokter pemerintah
    5. Surat Pernyataan kesediaan Apoteker untuk melakukan pekerjaan kefarmasian
    6. Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
    7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 (2 lembar)

    Q. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT)

    Q. Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT)

    • Persayaratan
    • Formulir
    – Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT)

    1. Fotocopy/ Sertifikat pengobat tradisional
    2. Biodata pengobat tradisional
    3. Fotocopy KTP yang masih berlaku/ Paspor untuk Tenaga kerja Asing (TKA)
    4. Surat rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat
    5. Rekomendasi dari asosiai/ organisasi profesi dibidang pengobatan tradisional yang bersangkutan
    6. Surat keterangan dari Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
    7. Surat rekomendasi dari Kejaksaan (Battra supra natursl) / Kantor Depateen Agama(Battra pendekatan agama)
    8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 (2 lembar)

    – Surat Izin Pengobat Tradisional (SIPT)

    1. Fotocopy ijazah Diploma 3 (D3) pengobatan tradisional yang dilegalisir
    2. Biodata pengobatan tradisional
    3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ paspor untuk TKA yang masih berlaku
    4. Rekomendasi Kepala Puskesmas
    5. Rekomendasi dari asosiasi/ organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan
    6. Peta lokasi tempat usaha
    7. Denah ruangan beserta ukurannya
    8. Surat Keterangan Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional
    9. Rekomendasi Kejaksaan (Battra Supranatural) atau Dep. Agama (Battra Pendekatan Agama)
    10. Surat Keterangan telah melaksanakan adaptasi dari Dinas Kesehatan Propinsi untuk pengobatan tradisional lulusan luar negeri
    11. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

    R. Surat Izin Kerja Radiografer (SIK R)

    R. Surat Izin Kerja Radiografer (SIK R)

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy SIR yang masih berlaku
    2. Fotocopy Ijazah pendidikan Ahli Madya Radiografer yang dilegalisir
    3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
    4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat (sesuai tempat bekerja)
    5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi setempat
    6. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
    7. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja
    8. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
    9. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3×4 cm sebanyak 2 (dua) lembar

    T. Izin Sementara/Izin Tetap Klinik Kecantikan Estetika Type Pratama

    T. Izin Sementara/Izin Tetap Klinik Kecantikan Estetika Type Pratama

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/ Badan Hukum Lainnya (Pemohon Berbadan Hukum) / Fotocopy KTP yang masih berlaku (bagi pemohon perorangan)
    2. Fotocopy Ijin Gangguan / HO
    3. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Hak Guna Bangunan (HGB)/ Pemilikan bangunan/ Sertifikat tanah/ perjanjian kontrak minimal 3 (tiga) tahun
    4. Rekomendasi Kepala Puskesmas wilayah setempat
    5. Daftar tarif (untuk umum) dan Surat pernyataan tidak mengenakan tarif (untuk khusus)
    6. Jam buka pelayanan
    7. Jenis pelayanan yang diberikan
    8. Surat pernyataan bersedia membuat laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dengan tembusan ke Puskesmas wilayah setempat
    9. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana playanan (bermaterai)
    10. Daftar ketenagaan yang tersedia
    11. Struktur organisasi pelayanan klinik yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
    12. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (penanggungjawab BP)
    13. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai pelaksana medis/ paramedi/ administrasi (dari setiap pelaksana)
    14. Surat persetujuan/ tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS/ sedang menjalankan masa bakti
    15. Fotocopy SIP yang masih berlaku bagi Penanggungjawab Klinik dan pelaksana medis Dan F.copy Diklat bidang Estetika Medic yang diselenggarakan institusi pendidikan (minim 2 orang)
      nasional / internasional yang diakui pemerintah (dilegalisir) Fotocopy SIP Dokter Sepesialis (yang mempunyai kompetensi sesuai jenis Klinik) yang masih berlaku bagi Penanggungjawab Klinik Utama
    16. Fotocopy SIK yang masih berlaku bagi tenaga perawat
    17. Fotocopy Ijazah bagi tenaga non medis
    18. Data inventaris medis dan non medis
    19. Daftar obat obatan dan cosmetik sesuai kebutuhan klinik
    20. Denah bangunan beserta ukurannya
    21. Denah tempat pembuangan / pengolahan limbah padat khususnya limbah medis atau bukti kerjasama dengan pihak lain yang mempunyai pengolahan limbah medis yang memenuhi syarat
    22. Surat rekomendasi UPL-UKL atau SPPL dari instansi ligkungan hidup Kab / Kota
    23. Peta lokasi klinik

    Izin Sementara/Izin Tetap Balai Pengobatan / Klinik ( Pratama/Utama )

    Izin Sementara/Izin Tetap Balai Pengobatan / Klinik ( Pratama/Utama )

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Akte Pendirian Yayasan/ Badan Hukum Lainnya (Pemohon Berbadan Hukum)/ Fotocopy KTP yang masih berlaku (bagi pemohon perorangan)
    2. Fotocopy Ijin Gangguan/ HO
    3. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Hak Guna Bangunan (HGB)/ Pemilikan bangunan/ Sertifikat tanah/ perjanjian kontrak minimal 3 (tiga) tahun
    4. Rekomendasi Kepala Puskesmas wilayah setempat
    5. Daftar tarif (untuk umum) dan Surat pernyataan tidak mengenakan tarif (untuk khusus)
    6. Jam buka pelayanan
    7. Jenis pelayanan yang diberikan
    8. Surat pernyataan bersedia membuat laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dengan tembusan Puskesmas wilayah setempat
    9. Surat pernyataan kesediaan mentaati peraturan perundang undangan bidang kesehatan yang berlaku dari pemilik sarana playanan (bermaterai)
    10. Surat pernyataan bersedia melakukan uji atau kalibrasi alat medis secara berkala oleh lembaga / tenaga yang berwenang menguji/mengkalibrasi alat medis
    11. Daftar ketenagaan yang tersedia ( minimal 2 Or Dokter )
    12. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
    13. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab (penanggungjawab BP)
    14. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai pelaksana medis/ paramedi/ administrasi (dari setiap pelaksana)
    15. Surat persetujuan/ tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS/ sedang menjalankan masa bakti
    16. Fotocopy SIP yang masih berlaku bagi Dokter penanggungjawab BP / Klinik dan Dokter Pelaksana Medis sesuai alamat BP / Klinik
      Foto Copy SIP Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis (khusus penanggungjawab Klinik Utama sesuai alamat BP / Klinik
    17. Fotocopy SIK yang masih berlaku bagi tenaga perawat
    18. Fotocopy Ijazah bagi tenaga non medis yang dilegalisir
    19. Data inventaris medis dan non medis termasuk sarana pemadam kebakaran
    20. Daftar obat obatan yang tersedia
    21. Denah bangunan beserta ukurannya
    22. Denah tempat pembuangan / pengolahan limbah cair/padat khususnya limbah medis atau bukti kerjasama dengan pihak lain yang mempunyai pengolahan limbah medis yang memenuhi syarat
    23. Surat rekomendasi UPL-UKL atau SPPL dari instansi ligkungan hidup Kab / Kota
    24. Peta lokasi klinik

    Izin Sementara/ Izin Tetap Klinik Rawat Inap

    Izin Sementara/ Izin Tetap Klinik Rawat Inap

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Akte pendirian Yayasan / Badan Hukum
    2. Fotocopy ijin gangguan (HO)
    3. Surat rekomendasi UPL-UKL atau SPPL dari instansi ligkungan hidup Kab / Kota
    4. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)/ Ijin Lokasi/ Hak Guna Bangunan (HGB)/ Sertifikat tanah/ Perjanjian Kontrak minimal 5 (lima) tahun
    5. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
    6. Daftar tarif (untuk umum) dan surat pernyataan tidak mengenakan tarif (untuk khusus)
    7. Jam buka pelayanan
    8. Jenis pelayanan yang dilaksanakan
    9. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang undangan kesehatan yang berlaku dari pemilik klinik (bermaterai Rp. 6.000,-)
    10. Daftar ketenagaan yang tersedia ( minimal 2 org Dokter dan tenaga kesehatan lainya sesuai kebutuhan dan jenis pelayanan klinik )
    11. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas pelayanan
    12. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab klinik (bermaterai Rp. 6.000,-)
    13. Surat pernyataan bersedia sebagai pelaksana medis/paramedis (bermaterai Rp. 6.000,-)
    14. Surat pernyataan bersedia diakreditasi (bermaterai Rp. 6.000,-)
    15. Surat pernyataan bersedia melakukan uji atau kalibrasi alat medis secara berkala oleh lembaga / tenaga yang berwenang menguji/mengkalibrasi alat medis
    16. Surat pernyataan bersedia membuat laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dengan tembusan Puskesmas wilayah setempat
    17. Surat persetujuan/ tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga yang berstatus CPNS/ PNS/ dalam masa bakti
    18. Fotocopy SIP yang masih berlaku (untuk tenaga medis)
    19. Fotocopy SIPB (untuk Bidan) dan SIK (untuk perawat) yang masih berlaku
      Foto copy Ijazah Tanaga Gizi (untuk tenaga Gizi) dan tenaga kesehatan lainnya
    20. Fotocopy ijazah yang dilegalisir untuk tenaga admnistrasi
    21. Peta lokasi dengan pelayanan sejenis
    22. Denah bangunan beserta ukurannya, meliputi: ruang pelayanan, Instalasi air bersih, instalasi listrik, ruang laundry, dapur Gizi, Pengolahan limbah dan penanganan sampah
    23. Denah tempat pembuangan / pengolahan limbah cair/padat khususnya limbah medis atau bukti kerjasama dengan pihak lain yang mempunyai pengolahan limbah medis yang memenuhi syarat
    24. Daftar inventaris peralatan medis, non medis, sarana pemadam kebakaran dan sarana Ambulance
    25. Daftar obat-obatan yang tersedia

    Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

    Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Fotocopy Surat Izin Bidan (SIB) / Suat Tanda Registras (STR) yang masih berlaku
    2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
    3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IBI) setempat
    4. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat sesuai tempat bekerja ( khusus Bidan yang bekerja di sarkes swasta )
    5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter pemerintah yang mempunyai SIP
    6. Surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan tempat bekerja yang menerangkan tanggal mulai berkerja (Sarkes swasta) / SPMT ( Sarkes pemerintah )
    7. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan/ perundang undangan yang berlaku dibidang kesehatan (bermaterai Rp.6.000,-)
    8. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3×4 (2 lembar)
    9. Stop map warna hijau 1 (satu) buah

    Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)

    Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)

    • Persayaratan
    • Formulir
    1. Foto copy STRA yang dilegalisir oleh KFN
    2. Foto copy KTP yang masih berlaku
    3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran
    4. Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi setempat
    5. Pas foto bewarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar